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中医针灸高级职称考试考点点评

一、胸痛的针灸治疗

【概述】

胸痛，系胸痹、厥心痛，真心痛等的统称。多与心肺有关，危急之候常见。早在《足臂十一脉灸经》中，就有“心痛，心烦而意（噫）。诸病此物者，皆久（灸）臂泰（太）阴温（脉）”的记载。说明古人很早就应用针灸治疗本证。及至《内经》，述之更详，如《灵枢。厥病》篇云：“厥心痛，与背相控，善瘈，如从后触其心，伛偻者??先取京骨、昆仑”。晋代的《脉经》和《针灸甲乙经》分别提出用心包经的五输穴和巨阙等多个穴位治疗本病。

现代医学中的冠心病心绞痛、心肌梗死、急性胸膜炎、大叶性肺炎等病症均可归属于本证范畴。

【病因病机】

此证病因多系外感内伤，病位在心与肺。或因七情内伤，气机郁结，血行迟缓不畅，气滞血瘀；久病入络，痹阻心脉，脉道不利，不通则痛。亦可素体阳虚，复感寒邪；阴寒内伏，胸阳不展，气血闭阻而发为胸痛。亦有因外感风热，内蕴于肺，邪热灼津成痰，痰热交结于里，壅塞经脉而发生胸痛。

【辩证分型】

（一）气滞血瘀

痛如针刺，部位固定，脉象沉涩，舌质紫暗或现瘀斑。

（二）胸阳痹阻

胸痛引背，气短胸闷，汗出肢冷，脉象沉细，舌谈苔白。

（三）痰热壅肺

胸痛咳嗽，身热烦问，咳吐黄痰或铁锈色痰，脉滑数，舌红苔黄腻。

【治疗】

（一）气滞血瘀

2.处方：膻中、内关、足三里。

3.方义：膻中位于胸前，乃足太阳、足少阴、手太阴、手少阳、任脉等五脉之会，能宽胸利气，促经气运行，气为血帅，气行则血行，俾瘀阻得通，以治标之实；足三里为足阳明之合，善运脾健胃，助气血生化之源，可补本之虚；内关既为心包经之络，又通于阴维脉，“阴维为病苦心痛”（《难经》），宁心镇痛有殊效。本型症候为本虚标实，病位在心，三穴合用，可收标本同治，化瘀祛痛之功。

4.治法：膻中穴针尖向下平刺，反复运针，内关穴宜用气至法导针感放射至前胸或侧胸，上二穴均用泻法，足三里施以补法。留针至胸痛消失或明显缓解。留针期间反复间断运针。

5.古方辑录

《针灸甲乙经。卷七》：“实则心暴痛，??内关主之”。

《圣济总录。针灸门》：“治胸痹心痛，穴天井、临泣、膻中，或灸百壮”。

《杨敬斋针灸全书。下卷》：“心气疾病：心俞、内关、通里、大陵、中冲、膻中、上管、鸠尾。”

《类经图翼。十一卷》：“脾心痛：痛如针刺。内关、大都（五壮）、太白（五壮）、足三里（连承山）、公孙”。

（二）胸阳痹阻

1.治则：温阳宣痹。

2.处方：心俞、巨阙、郄门。

3.方义：心俞在背位于阳，内应于心，巨阙在胸位于阴，心之募穴，二穴合用为俞募相配，针补而复灸之，可温通心阳，疏调心气；郄门，心包经之郄穴，善宣胸痹而止心痛。应用此方，能振奋衰微之阳气，消散郁结之阴寒。

4.治法：心俞、郄门均应导出气至针感达前胸，巨阙针法同膻中。心俞、巨阙施补法，并以艾卷温灸针柄，郄门平补平泻（即“总论”之基本手法）。

5.古方辑录

《针灸资生经。第四》：“心俞、膻中、通谷、巨阙、太仓、神府、郄门、曲泽、大陵主心痛”。

《针经摘英集。治病直刺诀》：“如灸冷心痛，燔针针任脉巨阙穴”。

《神应经。心脾胃门》：“心痛：曲泽、间使、内关、大陵、神门、太渊、太溪、通谷、心俞（百壮）、巨阙（七壮）”。

（三）痰热壅肺

1.治则：涤痰泻热。

2.处方：肺俞、丰隆、曲池。

3.方义：丰隆属足阳明而络脾经，此二经均直达胸臆，故可蠲化胸中之痰浊；曲池乃手阳明之合穴，能清解阳明之邪热；肺俞乃肺脏经气转输之枢纽，用以培补肺气，宽胸开结，增强清热祛痰之效。痰热一除，胸痛可解。

4.治法：丰隆、曲池重用凉泻法，肺俞宜平补平泻。

5.古方辑录

《针灸资生经。第五》：“肺俞、云门、中府、隐白、期门、魂门、大陵主胸中痛”。

《玉龙赋》：“丰隆、肺俞，痰嗽称奇”。

《针灸大成。卷九》：“肺壅咳嗽：肺俞、膻中、支沟、大陵。问曰：此症从何而得？答曰：因而伤风，表里未解，咳嗽不止，吐脓血，是肺痈也。复刺后穴：风门、三里、支沟”。

二、怔忡的针灸治疗

【概述】

怔忡是以阵发性，或持续发作为特点，病人自觉心中剧烈跳动的一种急性病证。甚于惊悸，发则心动悸跃不能自主。关于本证的针灸治疗，最早亦见于马王堆汉墓出土的帛书《阴阳十一脉灸经》。《灵枢》中提到足三里等穴可治“心澹澹然”；《针灸甲乙经》中列缺等19个穴位的主治涉及到本证；宋《针灸资生经》倡用百会灸疗，明《针灸大成》强调内关、公孙等八脉交会穴用于本症的治疗。

现代医学中各种类型的重症心律失常，与本证类似。

【病因病机】

饮，饮邪上犯，心阳被抑而发病；外邪乘虚而入，博于血脉，造成心脉痹阻，营血运行不畅，或心血不足，心失所养，引起怔忡；阴虚火旺，上扰心神；久病大病，不能温养心脉，均可引发本证。

【辩证分型】

依据病因病机，可辨为虚实两型。

（一）实证

发则心动惊悸不止，胸而陈作。如饮邪上犯，兼头晕目眩，胸脘痞闷，脉象弦滑；舌苔白滑；如瘀血阻络，则兼心痛如刺，脉涩，舌紫或有瘀斑。

（二）虚证

心悸时作，坐卧不安。如心血不足，则兼面色萎黄，头晕乏力，稍劳即发，脉象细弱，舌质淡红；如阴虚火旺，则兼失眠多梦，骨蒸潮热，烦躁盗汗，脉细数，舌红无苔；如心阳虚衰，兼见面白少气，形寒肢冷，脉沉弱，舌淡，苔白厚。

【治疗】

（一）实证

1.治则：活血行水，通络定悸。

2.处方：间使、膻中、少府；瘀血加膈俞或厥阴俞，饮邪上犯加中脘或阴陵泉。

3.方义：间使，手厥阴之经穴；膻中，心包之募穴，二者配合有疏理心气、宁心定悸之作用；少府是心经之荥，刺之可宣通心脉，加强心脏之功能。如为瘀血痹阻，宜加取膈俞或厥阴俞，以活血化瘀；如为饮邪上犯，兼用中脘或阴陵泉，以利气行水。

4.治法：间使穴以气至法激发针感至胸为佳，与少府穴均用泻法。余穴可先行泻法，后行补法，以补为主。

5.古方辑录

《针灸甲乙经。卷九》：“心痛善悲、厥逆，悬心如饥之状，心憺憺而惊，大陵及间使主之”。

《针灸资生经。第四》：“间使疗惊悸”。

《百症赋》：“惊悸怔忡，取阳交、解溪勿误”。

（二）虚证

1.治则：益气补血，养心安神。

2.处方：内关、通里、心俞；血虚加足三里，阴虚加太溪，阳虚加关元。

3.方义：内关通于阴维，善宁心神止怔忡；通里，手少阴心经之络穴，调心气定悸动；心俞，更有协调心脉气血、镇静心脏之效。如属心血不足，加足三里资生气血；如为阴虚火旺，配肾之原太溪，益肾水而降虚火；如为心阳虚衰，加关元培补元阳。

4.治法：内关、心俞均应气至前胸，针法见前，通里亦应以气至手法，促使针感沿尺侧向上传导。此三穴，先以中等强度的泻法，继用补法，并以补法为主。余穴均用补法，关元针后加艾卷雀啄灸。

5.古方辑录

《玉龙歌》：“连日虚烦面赤妆，心中惊悸亦难当，若须通里穴寻得，一用金针体便康”。

《玉龙赋》：“心悸虚烦刺三里”。

《神灸经纶。卷三》：“怔忡健忘不眠：内关、液门、膏肓、解溪、神门”。

中医针灸主任医师考试：滑肉门定位与主治

【定位】在上腹部，当脐中上1寸，距前正中线2寸。

【解剖】当腹直肌及其鞘处；有第九肋间动、静脉分支及腹壁下动、静分支；布有第九肋间神经分支（内部为小肠）。

【主治】胃痛，呕吐，癫狂。

【配伍】配足三里治胃痛。

【刺灸法】直刺0.8～1.2寸。